各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位，各园（景）区管委会：

现将《朝阳市城乡居民医疗保险管理办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

朝阳市人民政府

2019年11月14日

    （此件公开发布）

朝阳市城乡居民医疗保险管理办法

第一章 总  则

第一条  为贯彻《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号），保障城乡居民公平享有医疗保险权益，促进全民医保体系健康发展，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，根据《朝阳市人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施方案》（朝政发〔2019〕24号），制定本办法。

第二条  城乡居民医保制度遵循的基本原则：

坚持统筹城乡、保障公平，系统规划、协调发展，完善机制、提升效能，互助共济、费用共担，平稳过渡、有序推进的原则。

第三条  城乡居民医保在全市范围内执行统一的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。

第四条  市医疗保障局负责全市城乡居民医保制度的制定、组织实施和管理，其所属的市医疗保障事务服务中心（以下简称“医保经办机构”）负责全市城乡居民医保经办服务管理工作，统一规范经办服务流程和标准。

第二章 参保登记和缴费

第五条  城乡居民医保的参保对象为应参加城镇职工基本医疗保险人员以外的所有本市户籍城乡居民。非本市户籍的常住居民可以参加城乡居民医保。

第六条  城乡居民以家庭为单位参保登记，在缴费期内一次性预缴下一待遇年度的医疗保险费。在规定缴费期预缴的，自下一待遇年度起享受城乡居民医保待遇，未在规定缴费期预缴的，须在等待期后享受城乡居民医保待遇。城乡贫困群体参保，政府对个人缴费给予资助。

第七条  农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。

第八条  参保居民连续缴费达到规定年限的，提高待遇标准。

第九条  城乡居民不得同时参加城乡居民医保和城镇职工基本医保。

第十条  市政府相关部门、单位按照职责分工，共同做好医疗保险费征缴工作，任务指标纳入政府年度目标考核。

第三章 基本医疗保险待遇

第十一条  城乡居民医保基金用于统筹支付参保居民符合规定的门诊、住院费用，不得用于建立个人账户。

第十二条  城乡居民医保支付的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行国家和省统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录及相关规定。

第十三条  参保居民在一个待遇年度内发生的符合支付范围的医疗费用，起付标准以上、支付限额以下的费用由医保基金按比例支付；起付标准以下和支付限额以上的费用，个人自负。参保居民在一个待遇年度内医保基金累计支付不得超过年度最高支付限额。

（一）住院待遇。根据定点医疗机构的等级设置差异化的起付标准、支付比例，向基层或低等级医院倾斜。异地就医、转诊住院和急诊抢救住院的，按相关规定执行。

（二）门诊待遇。普通门诊按季度设起付标准和支付限额。大病门诊和慢性病门诊，实行病种准入制，根据病种按季度设起付标准和支付限额。

第四章 大病保险待遇

第十四条  在城乡居民基本医疗保险基础上，建立全市统一的城乡居民大病保险制度。市医保经办机构统一向承办城乡居民大病保险的商业保险机构投保，所需资金在城乡居民医保基金中列支，个人不再额外缴费。

一个待遇年度内，参保人发生的医保基金支付范围内的门诊大病和住院的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。起付标准，支付比例按照国家、省有关规定执行，不设封顶线。

第五章 医疗服务管理

第十五条  医保经办机构根据医疗机构实际服务能力，对医疗机构分类管理，并与符合规划、达到定点标准的医疗机构签订定点服务协议，明确双方责任、义务，对违反法律法规或服务协议约定的，依法追究相关责任。建立动态的准入退出机制，强化事中、事后监管。

第十六条  定点医疗机构中提供医疗服务的执业医生（或具有处方权的执业助理医生）经医保经办机构考核登记备案，确定为医疗保险医保服务医生，为参保居民提供医疗服务。

第十七条  定点医疗机构应严格遵守医保、医疗法律法规和有关规定，为参保居民提供合理、必要的医疗服务。

第十八条  建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。门诊补偿主要开设在定点的基层医疗机构。大病、慢性病门诊补偿开设在具备救治能力的定点医疗机构。参保居民自主从开设普通门诊补偿和大病、慢性病门诊补偿的定点医疗机构中选择就诊的医疗机构，并在选定的医疗机构就诊。普通门诊应首选签订家庭医生服务协议的定点的基层医疗机构。专科医院可作为首诊医疗机构。

参保居民需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

第十九条  参保居民长期居住朝阳市城外或因病情需要转往外地医院就诊的，应按规定在医保经办机构备案或办理异地转院手续。

第六章 医疗费用结算

第二十条  参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算，属于医保基金支付范围的，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

第二十一条  结合医保基金预算管理，医保经办机构与定点医疗机构结算，采取按病种付费为主、按床日付费、按人头付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式。

第七章 医保基金筹集与管理

第二十二条  城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度，设立朝阳市医疗保障基金财政专户，医保基金全部纳入财政专户中，统一征缴，统一支付，按照“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。

第二十三条  城乡居民医保基金的来源：

（一）个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）社会捐助资金；

（五）其他公共资金；

（六）其他收入。

城乡居民医保基金免征税费。

第二十四条  城乡居民医保基金财政补助部分由中央、省、市、县（市）区政府按规定比例分担。市级及市级以上财政补助资金直接划入朝阳市医疗保障基金财政专户；县（市）区分担的财政补助金按财政制度上缴朝阳市医疗保障基金财政专户。

第二十五条  各县(市)区政府财政部门将历年结余的医保基金上缴朝阳市医疗保障基金财政专户，市财政部门对各县(市)区医保基金收支情况进行分账核算。

第二十六条  市财政部门在各县(市)区政府财政部门设立医保基金收入过渡户，在市、县（市）医保经办机构设立医保基金支出户。各县(市)区税务部门将征收的医疗保险费及时缴入县(市)区政府财政部门医保基金收入过渡户，各县(市)区财政部门应将收取的医疗保险费按时上缴朝阳市医疗保障基金财政专户。

第二十七条  市医保经办机构负责全市医保基金支出管理工作，并根据医保基金收支情况按照“总量控制、定额预付、年终结算”的原则进行日常管理。每年初，由市财政部门根据上一年各地医保基金支出情况预付不少于三个月的医疗保险即时结算周转金。

第二十八条  市、县(市)医保经办机构每月对上月医疗费实际结算金额进行汇总，并提出医保基金支出申请，经市医保经办机构汇总后报市财政部门。市财政部门根据市、县(市)医保基金支出需求情况，按月将医保基金拨付到市、县(市)医保经办机构医保基金支出户。

第二十九条  市、县（市）医保基金历年累存结余单独记帐，用于弥补本地医保基金合理缺口。各县(市)区在完成医保基金征缴任务和上缴财政补助后，执行统一的城乡居民医保基金管理制度造成医保基金缺口，超支部分由各地历年累存结余医保基金支付，仍出现缺口的，由各县（市）区财政承担；对于未能及时筹措资金的县（市）区，市财政局等额扣减财力，用于弥补医保基金缺口。
    第三十条  医保基金实行市级统筹，每年按国家和省要求编制预、决算程序为:市、县(市)医保经办机构编制预、决算草案，经当地医疗保障行政部门、财政部门和税务部门审核后，由市医保经办机构审核汇总，编制全市预、决算草案，然后由市医疗保障局、财政局和税务局共同审核上报有关部门，报市政府审批。
                 第八章 医保基金监管

第三十一条  对欺诈骗保行为零容忍。任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，由医疗保障部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法移交有关部门追究刑事责任。

第三十二条  医疗保障部门依法对医疗保险费征缴和医保基金支出情况进行监督检查，财政和审计部门依法对医保基金收支、管理情况进行监督。被检查对象应积极配合，按要求提供所需资料，不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第三十三条  建立城乡居民医保基金定期审计制度，开展医保基金收支和管理审计工作，保障医保基金安全。

第三十四条  政府各有关部门、医保经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于医保基金管理以外的任何其他目的，不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

第九章 附则

第三十五条  市医疗保障部门会同其他有关部门负责制定城乡居民医疗保险实施细则，城乡居民医保筹资标准、待遇标准等根据国家、省有关政策和城乡居民医保基金收支情况及医疗消费水平适时动态调整。

第三十六条  建档立卡贫困人口的相关医保制度按照健康扶贫政策执行。

第三十七条  本办法由朝阳市医疗保障局负责解释。

第三十八条  本办法自2020年1月1日起施行，施行后国家和省另有规定的，按国家、省规定执行。我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策规定同时废止。